个人信息
1、姓名：________
2、性别：________
3、出生日期：________
4、身份证号：________
5、联系电话：________
6、电子邮箱：________
7、通讯地址：________
8、工作单位：________
9、职务：________
10、工作年限：________
教育背景
1、最高学历：________
2、毕业院校：________
3、专业：________
4、毕业时间：________
5、学位：________
工作经历
1、工作单位1：
- 工作时间：________
- 单位性质：________
- 从事岗位：________
- 主要职责：________
2、工作单位2：
- 工作时间：________
- 单位性质：________
- 从事岗位：________
- 主要职责：________
培训经历
1、培训课程名称：________
- 培训机构：________
- 培训时间：________
- 培训内容：________
2、培训课程名称：________
- 培训机构：________
- 培训时间：________
- 培训内容：________
心理咨询师资格证书
1、证书名称：________
- 发证机构：________
- 发证时间：________
- 证书编号：________
2、证书名称：________
- 发证机构：________
- 发证时间：________
- 证书编号：________
个人陈述
1、请简要介绍您为什么选择成为一名心理咨询师？
2、请描述您在心理咨询领域的工作经验和实践经历。
3、请谈谈您认为自己在心理咨询师这个职业中的优势和劣势。
4、请描述您对心理咨询师职业道德和伦理规范的理解。
5、请谈谈您对未来心理咨询师职业发展的期望和规划。
推荐人信息
1、推荐人姓名：________
2、与申请人关系：________
3、推荐人联系方式：________
4、推荐人所在单位：________
5、推荐人职务：________
6、推荐人对申请人的评价：________
申请材料清单
1、个人简历
2、最高学历证书复印件
3、心理咨询师资格证书复印件
4、工作证明
5、推荐信
6、其他相关证明材料（如有）
承诺书
本人郑重承诺，所提交的报名表及申请材料真实、完整、有效，如有虚假，本人愿意承担由此产生的一切后果。
申请人签名：________
日期：________
审核意见
审核人签名：________
日期：________
注：本报名表需用A4纸打印，手写或打印均有效，如有疑问，请联系报名机构。
